Tvorba webových stránek a eShopůZaložit webové stránky nebo eShop
aktualizováno: 12.02.2014 15:37:42 

INTERNETOVÁ STRÁNKA  ACL-PLASTIKA = VŠE O KOLENI LIDSKÉM NA JEDNOM MÍSTĚ

Plastika ACL
        

Založení stránky se datuje k : 22.08.2008 11:38:01

     Rekonstrukce zkřížených vazů
                                                                ( Plastika ACL )

 

                         

                  

Nepřehlédněte :  Bakalářská práce na téma Poranění kolenního kloubu a následná fyzioterapie po plastice křížových kolenních vazů od Libora Škabrouda

 

Úvodem- Zkřížené vazy jsou důležitými stabilizátory kolenního kloubu. Jsou umístěny uvnitř kolenního kloubu zhruba uprostřed v předozadním směru a zbíhají ze stehenní kosti šikmo na kost holenní a ve svém průběhu se tak kříží- odtud název. Přední je ten, který se upíná na holenní kosti vepředu / na stehenní ale vzadu/ a u zadního je tomu naopak. Oba vazy v průběhu pohybu vystřeďují postavení holenní kosti vzhledem ke stehenní a fungují jako jakési závěsy, které určují centrum rotace kolem příčné osy pomyslně procházející kolenem

                            

Zejména při kontaktních sportech se mohou často poranit ať již samostatně, tak v kombinaci s poškozením dalších kloubních struktur např. menisků, postranních vazů a dalších. V mechanizmu se nejčastěji kombinují násilné propnutí a rotace. Sportovec často ucítí prasknutí, následuje otok a bolesti kolene, někdy i blokáda pohybu kolenního kloubu. Poškození předního zkříženého vazu (PZV) je nesrovnatelně častější a následující text se týká zejména jeho postižení.
 Dále většinou následuje lékařské vyšetření klinické doplněné dalšími vyšetřeními jako RTG, MR apod. Na jejich základě se lékař s pacientem dohodnou na dalším postupu. Úkolem léčby je minimalizovat rizika vzniklé nestability. Jedná se o možnost následného poranění dalších struktur kolenního kloubu. Nelze ani podceňovat dlouhodobé působení mikrotraumat na jehož konci stojí degenerativní postižení zejména kloubních povrchů- artróza.
  Při konzervativním léčení se většinou postupně kolenní kloub zklidní, otoky a bolesti ustanou. Dále by měla následovat perioda intenzivního posilování stehenního svalstva. Vydatná síla svaloviny může částečně v běžném životě nestabilitu minimalizovat. Toto ovšem platí jen pokud jsou svaly v aktivním stahu. Jsou-li uvolněny, jako např. při nečekaných, nekoordivovaných pohybech apod., dojde k opětovnému podvrtnutí. Pro tyto situace je vhodné pacienta vybavit speciální ortezou. Pokud se pacient věnuje sportům či aktivitám, kdy se na postižené končetině netočí, neskáče apod. a může kontrolovat riziko pádu a je zajištěn odpovídající ortézou, nemusí mít s nestabilitou potíže. Tento způsob je vhodný pro sportovce pěstující individuální sporty- např. cyklistiku. Dále je vhodný u pacientů s malou nestabilitou a pasivnějších pacientů.
  Někteří pacienti však nadále vnímají nejistotu v kolenním kloubu, stěžují si na „vyskakování, či podlamování“ kolene. Mívají pozátěžové otoky. Kolektivní a zejména míčové sporty tak nemohou vykonávat. Pro tyto případy je vhodnější podstoupit operační léčbu slibujicí plnou stabilitu a funkci kolenního kloubu.
  Protože se v minulosti neosvědčily metody sešívání konců vazu preferujeme v dnešní době jeho náhrady- rekontrukce. Filozofie operační techniky je zaměřena zejména na přesný průběh štěpu nahrazujícího vaz, tak aby fungoval stejně dobře jako vaz původní. Záleží tak zejména na detailním a precizním provedení. Techniky se liší materiálem použitým pro štěp a způsobem ukotvení.

Štěp z čéškového vazu
                                           NÁZORNÁ ANIMACE PO KLIKNUTÍ ZDE  
Štěp je odebrán s kostním bločkem z čéšky, středním pruhem čéškového vazu a opět s kostním bločkem z drsnatiny holenní kosti. Přes holenní kost a nitrokloubní prostor do kosti stehenní jsou navrtány kanály, jejichž ústí nitrokloubně odpovídá původním místům úponu poškozeného vazu. Štěp je pak do kanálků protažen a zajištěn nejčastěji rozpěrnými šrouby. Kostní bločky štěpu pak v kanálech zarostou zatímco vazivová střední část plní úlohu původního PZV. Tato technika má u nás dlohodobou tradici a poskytuje velmi dobré výsledky. Na většině světových pracovišť je považována za „ zlatý standard“.
                                     
                    
     Obr. 2. Protažení štěpu z čéškového vazu kanály přes holenní a stehenní kost 

                             
Kotvení štěpu.pdf (2314 KB)
 
  Stěp z ohýbačů kolenního kloubu (hamstringy)- Štěp je odebrán ze skupiny svalů ležících na vnitřní straně kolenního kloubu. Obsahuje jen šlašitou a blanitou část svalu. Vrůstání štěpu do kosti zde trvá o něco déle, což nehraje roli, pokud je zajištění štěpu na obou koncích dosti pevné. Kosmeticky je výkon přijatelnější pro menší a méně nápadnou jizvu a pacienti jej dobře tolerují zejména pro menší pooperační bolesti.
 K zajištění štěpu se používají nejčastěji speciální rozpěrné šrouby, ale i různé speciální skobky apod. Jsou vyráběny z inertních kovů nejčastěji titanových slitin. Nověji se užívá speciálních materiálů, jenž se v těle asi po roce zcela vstřebají. Každé pracoviště má zažité jiné způsoby jištění, pevností fixace se zásadně neliší. Rozdílná ale bývá jejich cena.
 Za vyjímečných okolností se používá i jiných štěpů, např. zmražené štěpy dárce. Tyto operace jakož i kombinované operace s jinými rekonstrukcemi např. kloubních povrchů, menisků apod. zůstanou zřejmě i nadále výsadou specializovaných pracovišť.
  Doléčení- doba hospitalizace se pohybuje od 3 do 6-ti dnů. Po zklidnění časných pooperačních bolestí a vytažení drénu z kloubu dbáme na rychlé zahájení rehabilitace. Nejprve se zaměřujeme na rozcvičení pohybu, zpočátku pasivně pomocí „motorové dlahy“, později přidáváme cviky aktivní, posilování svalstva, získání jistoty v chůzi s berlemi, přičemž operované koleno je zajištěno speciální ortézou s limitovaným rozsahem pohybu. Po propuštění se v rehabilitaci pokračuje ambulantně dle spádu, vyjímečně v rehabilitačních ústavech. Během prvých 3 týdnů klesá otok kolene a mírní se bolesti. Během ambulantních kontrol jsou ještě běžné 2-3 punkce výpotku. Dbáme na rozcvičení kolene do plného natažení a do ohybu 90 stupňů. Zátěž končetiny je dávkována dle subjektivních potíží. Provádíme manipulace s čéškou, masáže jizvy, cviky na břiše, izometrické cviky stehenního svalstva. Je možná i myostimulace. Berle a ortézu pacienti odkládají většinou do měsíce.
Od 3. do 6. týdne se ztrácí otoky, dbáme na symetrickou polohu propnutí kolene zejména při chůzi, ohyb cvičíme do 120 stupňů. Je možné cvičení na rotopedu, na trampolíně, chůze v bazénu, plavání. Posilujeme leg press. Je možný nácvik dřepu do cca 60 –90 st. ohybu.
 Od 6. týdne do 4 měsíců je možná chůze bez ortézy, pokračujeme v zvyšování zátěže, po 3 měsících je možná cyklistika, jogging a většina pacientů vykonávajících zaměstnání vyžadující běžnou chůzi či déledobé stání bývá schopna práce. Fyzicky náročné profese a sporty doporučujeme vykonávat po 5-6 měsících po operaci.
  Přestavba či prohojování štěpu se děje od obou konců, kde sroste s kostním kanálem, trvá více než 1 rok.. Pevnost ale bývá dostatečná na to, aby po půl roce byla operovaná končetina naprosto plně zatěžována.
  Komplikace- můžeme rozdělit na časné- v průběhu operace od zlomeniny čéšky při odběru, špatné centrace kanálů, poranění senzitivní nervové větvě na přední straně kolenního kloubu až po poškození štěpu. Dále pooperační jako ztuhlost kolene s omezenou hybností, natažení až selhání štěpu, bolesti v okolí čéšky a slabost stehenního svalstva. Jedná se o případy velmi vzácné, ale je vhodné o nich vědět.
  Prognóza- statisticky se pohybují na většině pracovišť výborné a velmi dobré výsledky po výše zmíněných výkonech mezi 90-95%.

     Operační postup ACL KP (hamstring).pdf (1417 KB)

Přední zkřížený vaz
Přední zkřížený vaz, dále LCA z latinského ligamentum cruciatum anterior, je jednou z nejčastěji zraňovaných struktur kolene. K poranění dochází většinou při sportu, při špatném došlápnutí na koleno v rotaci, či předozadním předsunutí bérce v koleni. Prasknutí bývá někdy i slyšitelné, je značně bolestivé a následuje výrok krve do kloubu z roztržených cévek ve vazu. Až 80 % krvavých náplní kolene je způsobeno roztržením LCA. Vaz se trhá při úponu na stehenní kost a prakticky vždy se utrhne celý, jako lano. Zbytek vazu pak vytváří jakýsi chomáč, který pak může volně vlát po koleni a způsobovat zablokování kolene a bránit plnému propnutí. Léčba tohoto poranění je tedy operační, a sice kompletní náhrada tohoto vazu. Rekonstrukce LCA je v současnosti nejčastější rekonstrukční artroskopický výkon.

Na horním obrázku v této kapitole vidíte artroskopický obraz zdravého předního zkříženého vazu, jeho palpace diagnostickým háčkem, kdy zjišťujeme napětí vazu; na dolním artroskopický obraz kolene po plastice LCA; napravo pak schéma stavu po prasknutí LCA a zaklínění jeho zbytků v koleni, kde skřípnutí zamezuje plnému propnutí kolene.

Plastika LCA se provádí za 2-5 denní hospitalizace a je popsána řady typů náhrad LCA. V České republice je se nejčastěji provádí dva typy plastiky dle použité náhrady. Prvním a výkonem je provedení plastiky z úponového vazu čtyřhlavého svalu, kdy operatér vytne pruh vaziva zhruba velikosti malíku pacienta z tohoto úponu, tento se upraví na požadovanou šíři a kvalitu, poté je provlečen na původní místo LCA v koleni a v dostatečném napětí zajištěn. Druhým typem plastiky je odebrání dlouhých šlach ze zadní strany stehna, tyto se upraví a složí do tvaru kvalitní náhrady, která se opět provleče a zajistí na původním místě LCA. Dalšími možnostmi jsou štěp od dárce, štěp z druhého kolene či umělá náhrada z uhlíkových vláken, tato se pro nevalné výsledky již nepoužívá. Jsou možné různé postupy průvleku vazu i jeho pevného zajištění v kosti.

Doléčení je různé pro každý typ plastiky a je dosti modifikováno i mezi různými pracovištěmi a operatéry. Vždy dochází v řádu měsíce po operaci ke krvácení a výpotku v koleni, tento první měsíc je dobré chodit s odlehčením o berlích. Poté individuálně dle typu plastiky a její fixace operatér povoluje aktivity, nejprve je vhodné kolo, rotoped, postupně běh, plavání, nekontaktní sporty až na závěr necháváme pacienta zcela bez omezení. Lze tedy obecně říci, že pečlivé a přesné doléčení operatérem je nutností k dlouhodobě dobrému stavu kolene. Ortézy mívají jen velmi pomocný efekt na stabilitu kolene, nemohou být užívány trvale a snahou operatérů je dosažení plné stability kolene bez potřeby jakékoliv pomůcky.

Zadní zkřížený vaz

Zadní zkřížený vaz, dále LCP s z latinského ligamentum cruciatum posterior, je poměrně vzácně zraňovaná struktura kolene. Většinou je k jeho roztržení potřeba hrubého násilí a bývají poškozeny i ostatní vazy kolene, přední zkřížený či postranní vazy. Jde o typické poranění při úplném vykloubení kolene, které je nutné řešit operačně a vždy za hospitalizace.. Těsně po poranění je tedy koleno léčeno znehybněním ortézou či sádrou, lékař sleduje, zda v rámci poranění vazů nedošlo i k poranění cév či nervů a pokud tyto struktury úraz přečkaly bez poranění, tak většinou s odstupem měsíců provádíme operační náhradu obou zkřížených vazů. Taktéž je známé poranění „nešťastná triáda“, kdy dojde k roztržení postranního vazu, předního zkříženého vazu a menisku. Pacient tedy následně trpí velkou nestabilitou a nejistotou kolene po poškození hned několika vazů kolene. Plastika LCA a LCP je rozsáhlý operační zákrok s nutností pečlivého doléčení a v České republice tento operační zákrok dobře ovládá jen několik operatérů. Naštěstí je poranění LCP relativně vzácné a tedy není častá ani popisovaná záchranná operace.


  

                           

              

 

                                                      

 


TOPlist